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자유게시판
제목 「자립생활기술훈련」참가신청서 조회수 4,736
작성자 서대문햇살… 작성일 2017.08.17
성 명

생년월일

성별

주 소

연락처


장애유형
(        ) 장애  /  (  ) 급
휴대폰

세부내용구분
 □ 단기ILP-「행복지수 높이기」(1회성·단기 체험프로그램)
 □ 장기ILP-「자립생활? 알고 싶어요」(3개월·장기훈련프로그램)

참가 동기

위와 같이 참가를 신청합니다.

  2017년  월  일

신청인 :            (서명 또는 인)
 

※ 첨부서류: 복지카드 사본 1부
 서대문햇살아래장애인자립생활센터에서는 2011.9.30.일부터 시행되어지고 있는 개인정보보호법에  의해 동의를 받고 있습니다.


⦁개인정보의 수집, 이용 목적: 원활한 상담 및 프로그램 진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터내에 개인 정보가 공유될 수 있습니다.

⦁개인정보의 항목: 필수항목 (성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다.

2017년      월      일

                                                    이름:            (서명)
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